糖尿病神経障害スクリーニング方法(2010年JAMAより)

論文紹介



■ 試験デザイン

were searched for articles on bedside diagnosis of diabetic peripheral neuropathy. Included studies compared elements of history or physical examination with nerve conduction testing as the reference standard.

TPECOに分けると下記のようになります
T システマティックレビュー
P 2型糖尿病
E 病歴、各種身体所見
C 神経伝導速度(確定診断)
O 大径末梢神経障害



■ 結果

The prevalence of diabetic LFPN ranged from 23% to 79%. A score greater than 4 on a symptom questionnaire developed by the Italian Society of Diabetology increases the likelihood of LFPN (likelihood ratio [LR], 4.0; 95% confidence interval [CI], 2.9-5.6; negative LR, 0.19; 95% CI, 0.10-0.38). The most useful examination findings were vibration perception with a 128-Hz tuning fork (LR range, 16-35) and pressure sensation with a 5.07 Semmes-Weinstein monofilament (LR range, 11-16). Normal results on vibration testing (LR range, 0.33-0.51) or monofilament (LR range, 0.09-0.54) make LFPN less likely. Combinations of signs did not perform better than these 2 individual findings.

ここでの音叉はC128です。半定量のC64ではないです。
また、「糖尿病多発神経障害の簡易診断基準」で記載されている方法とは異なっています。

C128 on-off法: 音叉振動が開始したことと停止したことを患者に申告してもらう
① 音叉を叩いて患者の第1趾の背側に押し当て、患者に振動しているか申告してもらう
② 検者が音叉を止める。患者が振動を感じなくなったと申告すればOK
①②を8回tryして感じなかった回数

C128 timed per toe法: 患者が感知しなくなってから、検者が感じ取れる秒数
① 音叉をつま先にあてて振動を感じなくなったら申告してもらう
② 患者が振動を感じないと申告したら、すみやかに検者の親指背側で残った振動時間を測定する

神経線維にはAα, Aβ, Aγ, Aδ, B, C があり糖尿病ではすべての線維が障害される。ところが神経障害のgold standardで使用される神経伝導速度(NCS)ではAα, Aβといった大径有髄線維しか評価できないので、題名はlarge-fiber peripheral neuropathyになっているのだと思います。

ちなみに日本でよく使用されている「糖尿病多発神経障害の簡易診断基準」は
感度68% 特異度74%でLR+2.6 LR-0.4だそうです(文献2)。

5.07 S-Wモノフィラメントが一番よさそうですが、質問紙表なら待合室で書いてもらえそうですね。モノフィラメントなければ、C128音叉も一手でしょうか。

糖尿病性神経障害スクリーニング質問紙表
Italian Society of Diabetology
1 手や脚にピリピリ感、重量感、感覚鈍麻などを感じることがありますか
2 腕や脚に灼熱感、差し込む痛み、痛み、こむら返りなどを感じることがありますか
3 歩いているときに、泡や綿の上を歩くような感覚がしたり、地面の凸凹を感じにくくなったりしていませんか
4 熱さや怪我の痛みを感じにくくなったりしていませんか
5 階段を利用するときに脚の力が弱くなっていると感じることありますか
6 ベッドから起き上がった時に、立ちくらみやめまいのような症状ありませんか
7 尿の出始めが悪くなったり、尿漏れをしたりしませんか
8 夜間帯によく下痢しませんか
9 顔だけから大量の汗がでたことありますか
10 勃起を維持することが難しいですか?(男性のみ)

*女性では9項目ですが、cut offは4点で同じようです。
以上の1~10(女性は9)を0,1,2の3段階で評価 合計点数4点以上を陽性とする
ただし、3,4,9,10のいずれか1つは2点であること
LR+ 4.0 (2.9 to 5.6) LR- 0.19 (0.10 to 0.38)
参考文献1 Box.Questionnaire on Symptoms of Neuropathy を要約



■ 参照文献
文献1 Kanji JN et al., JAMA. 2010 Apr 21;303(15):1526-32.PMID: 20407062
文献2 Yasuda H et al., Diabetes Res Clin Pract. 2007 Sep;77 Suppl 1:S178-83. PMID: 17478005